Главная » Ребенок 1 год

История болезни ребенок 1 год

История болезни рецидивирующий бронхит у ребенка 2-х лет

Для скачивания работы включите JavaScript в Вашем браузере

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ * * (1 год 11 месяцев) Клинический диагноз. Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0 Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.

Осложнения: нет Зав. кафедрой: д. м.

н профессор А. М. Ожегов Преподаватель: к.

Петрова Куратор: Ижевск, 2007г. Общие сведения 1. **** **** 2.

Д. рождения: 06. 12.

2005 г. 3. Возраст: 1 год 11 месяцев.

4. Пол: Мужской. 5.

Поступил: 19 ноября 2007 г. 6. Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония, атипичная.

7. Клинический диагноз. Основной: Рецидивирующий бронхит.

ДН-0 Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия. Осложнения: нет 8. Начало курации: 30 ноября 2007 Анамнез При поступлении жалобы на приступообразный сухой, иногда – влажный кашель, возникающий чаще в ночное время до трех раз за ночь.

Продолжительность приступов до 40 минут. Так же жалобы на снижение аппетита, плохой сон, вялость, беспокойство. Развитие заболевания: Кашель беспокоит с 4-х месячного возраста.

В 6,5 месяцев проконсультирован у пульмонолога, патологии не выявленно. В июле 2007 года ребенок находился на стационарном лечении в ЦРБ с диагнозом: Острый простой бронхит. С июля по ноябрь 2007 года 5 раз перенес ОРВИ.

19. 11. 07 поступил в РДКБ с целью уточнения диагноза и лечения.

Биологический анамнез Ребенок от первой беременности. Сводка патологических данных: Преэклампсия средней степени тяжести на фоне первичной АГ I. Фетоплацентарная недостаточность.

Бесплодие 13 лет. Проляпс митрального клапана I. Уреаплазмоз.

Первородящая в 37 лет. Роды преждевременный в 35-36 недель, операция кесарево сечения. Внутриутробная гипоксия плода.

Оценка по шкале Апгар: 7-8 баллов. При рождении масса: 2290 г длинна: 49 см. Диагноз при рождении: постгипоксическая энцефалопатия.

К груди приложен на вторые сутки. Лактация нормальная. Время отпадения пуповины: четвертые сутки.

Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное. Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4 Вскармливание естественное с рождения до 1 месяца.

Продолжение на след. странице

/ Методичка курация больных, история болезни ребенка

ГОУ ВПО «КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА С КУРСОМ ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

ТЕМА №14: «КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ»

Утверждена на кафедральном заседании

Зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н. проф. Прахин Е.И.

к.м.н. доцент Шебаршова Т.Ф.

Тема «КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ»

Значение изучения темы. При изучении клинической дисциплины курации больного придается большое значение, только работая у постели больного можно развивать клиническое мышление. Запас теоретических знаний является основой при решении конкретных задач, требует самостоятельного анализа анамнестических и объективных данных, выявление индивидуального патогенеза заболевания, характера и степени патофизиологических сдвигов в организме, связанных с болезнью. Постоянное совершенствование, так же как и расширение объема навыков и умений, дает врачам всех специальностей возможность квалифицированно оказывать лечебно-профилактическую, а в случае необходимости неотложную помощь детям.

Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать возрастные анатомо-физиологические особенности, этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики основных заболеваний детского возраста,уметь выявить жалобы, собрать анамнез болезни и жизни, провести объективное обследование, поставить клинический диагноз согласно классификации, назначить план обследования и лечения, провести дифференциальную диагностику,иметь представление о причинно-следственных связях возникновения и развития заболевания у конкретного больного,овладеть навыками сбора анамнеза, объективного обследования больного, оценки полученных данных объективного и дополнительных методов обследования, лечения.

План изучения темы:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Посещает детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией

Дата поступления: 6 сентября 1996 года

- основное заболевание: хронический неспецифический энтероколит

Срок курации: 30 сентября - 12 октября 1996 года

Исход болезни: улучшение

При поступлении, со слов матери, ребенка беспокоили боли ноющего характера в мезогастральной области, чаще слева, возникающие после еды, через 1-1,5 часа. Мать также отмечала некоторую раздражительность, незначительное снижение аппетита, периодическое чередование запоров и поносов.

На момент курации: ребенок жалоб не предъявляет.

В течение последнего года, со слов матери, ребенка часто беспокоили боли, ноющего характера, в мезогастральной области, чаще слева, возникающие через 1-1,5 часа после еды. Мать также отмечает у ребенка чередование поносов (жидкого кашицеообразного стула) с запорами (когда стул был лишь несколько раз в месяц), раздражительность. За медицинской помощью не обратилась, лечила ребенка самостоятельно отварами ромашки и тысячелистника. Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий. По совету педиатра ребенок был направлен в детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией. За время посещения данного учреждения состояние ребенка улучшилось.

Ребенок родился от нормальной 3 беременности, 3 срочных родов, 3 ребенком в семье. Беременность протекала благополучно, роды без патологии. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Вес при рождении составлял 3650 гр, рост - 54 см. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 6 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесенные острые заболевания: -

Другие перенесенные заболевания: дисбактериоз, редко ОРВИ, двусторонний средний отит

1. АКДС: V1 0,5 с.399-7 4.1.94

V 2 0,5 с.399-7 18.2.94

V3 0,5 с.408-3 7.4.94

RV 0,5 с.465-2 4.5.95

4. Корь: 3.11.94 с.959 0,5

5. Паротит: 29.01.96 с.0609 0,5

Заключение: ребенок привит по общему плану. Предрасполагающим фактором для развития заболевания явился дисбактериоз, перенесенный в возрасте 1 месяца.

Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых родителей:

- мать: Соловьева Лидия Георгиевна, 26 лет, работает в Выборгском Собесе, социальным работником;

- отец: Соловьев Александр Михайлович, 29 лет, работает инспектором по ДТП в ГАИ

Семья материально обеспечена. Туберкулез, венерические заболевания родители отрицают. Родители заботяться о здоровье ребенка, выполняют все рекомендации врача-педиатра. В семье имеются еще две девочки, обе здоровы. Наследственность не отягощена. Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец.

Заключение: в целом семейный анамнез благоприятный, неблагоприятным фактором является курение отца Бытовые условия: ребенок проживает с родителями и сестрами в отдельной квартире. В комнате живет с одной из сестер. Всем необходимым обеспечен, прогулки на свежем воздухе составляют 4-6 часов в день. Основной воспитатель в семье - мать. Посещает детское оздоровительное учреждение с гастроэнтеропатологией.

Заключение: бытовые условия благоприятные.

На момент курации общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Цвет лица бледный. Поведение ребенка при осмотре спокойное. Жалоб не предъявляет.

Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются.

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены.

Костная система: форма черепа мезоцефалическая, состояние родничков и швов - соответственно возрасту. Грудная клетка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.

Сердечно-сосудистая система: при пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 105 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт ст. При пальпации определяется верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, протяженностью 1,5 см. При перкуссии были выявлены следующие границы относительной сердечной тупости:

Источники: http://5ballov.qip.ru/referats/preview/88996/, http://www.studfiles.ru/preview/542215/, http://www.newreferat.com/ref-8945-1.html

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения